CLoE-Studie

CLoE-Studie: Kosten der Endometriose

CLoE-Studie: Einführung

Bei einer geschätzten Prävalenz von 7-10% aller Frauen im reproduktiven Alter [5] ist die Endometriose nach den Myomen die häufigste benigne gynäkologische Erkrankung. Die Daten zur Inzidenz und Prävalenz der Endometriose sind jedoch, bedingt durch eine hohe Dunkelziffer, divergent [6]. Leitsymptome sind neben Schmerzen (zyklisch und chronisch), Blutungsstörungen und Infertilität. Eine Reihe von unspezifischen Symptomen macht die Endometriose zu einem diagnostischen Chamäleon und verzögert die korrekte Diagnosestellung oftmals um viele Jahre. Im Durchschnitt vergehen 6-11 Jahren bis zur korrekten Diagnosestellung [7]. Die Endometriose gilt – nicht zuletzt wegen fehlender kausaler Therapieansätze – als Problemerkrankung [1;2]. Die symptomatischen Therapieoptionen sind aufgrund des Nebenwirkungsprofils oftmals wenig befriedigend [8;9]. Trotz vielfältiger Forschungsbemühungen sind bisher keine kausalen Therapeutika in greifbarer Nähe. Auf psychosozialer Ebene ist die Krankheit durch eine komplexe Struktur von Problemen und Beeinträchtigungen gekennzeichnet [1;10].

Nicht zuletzt wegen der Tabuisierung und dem „Kleinreden“ der Symptome der Erkrankung werden die besondere Belastung der Patientinnen und die Beeinträchtigung des Alltags sowie der daraus entstehende immense volkswirtschaftliche Schaden häufig verkannt. Chronizität und Progredienz der Erkrankung, aber auch schlechte Lebensqualität führen zu vermehrter Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen [11]. Aktuelle Krankheitskostenstudien errechneten für Deutschland jährliche Gesamtkosten in Höhe von 1,96 Mrd.€ [12] und bis zu 30 Mrd.€ pro Jahr für Arbeitszeitausfälle in der EU (UK Endometriosis All Party Parliamentary Group). Pro Jahr wurde im Rahmen der EndoCost-Studie im Durchschnitt von 12 internationalen Endometriose-Zentren jährliche Kosten in Höhe von 9.579€ pro Patientin [13] errechnet.
In der CLoE-Studie sollte die ökonomische Krankheitslast über die gesamte Lebenszeit bis zur Datenerhebung aufgezeigt werden.

CLoE-Studie: Methodik

Es handelt sich um eine retrospektive Querschnittserhebung aller Patientinnen mit Einweisungsdiagnose Endometriose (N80), die in den Jahren 2008 und 2009 in der Gynäkologie des Median-Klinikums Bad Salzuflen eine stationäre Rehabilitation erhalten haben. Die Auswertung basiert auf vorhandenen dokumentierten Daten des standardisierten Entlassberichts der Rehabilitations-Klinik für den Rentenversicherungsträger sowie Daten eines retrospektiven Patientenfragebogen, der allen 356 Studienteilnehmerinnen zugesendet wurde. Von 179 Frauen liegen die ausgefüllten Fragebögen und Einverständniserklärungen vor, die in die Untersuchung einbezogen wurden. Der Vergleich der Teilstichprobe mit Fragebogenrücklauf zu den Verweigerinnen zeigte, dass die eingeschlossenen Frauen mit 38,3 Jahre zu 39,4 Jahre etwas jünger waren und die Diagnoseverzögerung (12,0 zu 13,1 Jahren) sowie die Krankheitsdauer (6,6 zu 7,2 Jahren) etwas kürzer waren als in der Drop-out-Gruppe. Diese Unterschiede wurden jedoch nicht signifikant (T-Test).

CLoE-Studie: Datenerfassung und -auswertung

Die Erfassung und Auswertung der Daten erfolgte in IBM SPSS Statistics 19 und Microsoft Excel 2010. Die Kostenevaluation wurde unter der Prämisse des Vorsichtsprinzips durchgeführt. So wurden fehlende Werte (Missings) nicht ersetzt. Die Bewertung der Mengendaten erfolgte auf Basis von Vergütungssätzen gemäß der Empfehlungen der „AG-Reha-Ökonomie“ [3;14]. Die Bewertungsansätze wurden im Rahmen eines Projektes der AG-Reha-Ökonomie ermittelt und auf das Projektlaufjahr (jährliche Preissteigerung 1,5%) hochgerechnet. Alle Durchschnittsberechnungen beziehen sich auf die Gesamtpopulation von 179 Frauen.

CLoE-Studie: Ergebnisse

Direkte Kosten

Der Goldstandard der Diagnostik ist die histologische Untersuchung des im Rahmen eines operativen Eingriffs entnommenen Gewebes. Insofern ist davon auszugehen, dass alle eingeschlossenen Frauen sich im Krankheitsverlauf einer Operation unterziehen mussten, allerdings lagen für drei Frauen keine Angaben zu einer Operation vor. Insgesamt waren 586 Operationen dokumentiert, das ergab einen Durchschnittswert von 3,27 Operationen pro Frau im Krankheitsverlauf bis zur Datenerhebung. Die daraus ermittelten Kosten betrugen 9.595€ pro Patientin.
Von den befragten Frauen hatten 65 angegeben, bereits vor der aktuellen Rehabilitationsmaßnahme an einer oder mehrerer Rehabilitationen teilgenommen zu haben. Da keine Angaben zur Rehabilitationsdauer vorlagen, wurde von einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 21 Tagen ausgegangen. Daraus errechneten sich durchschnittliche Kosten in Höhe von 1.414€ pro Patientin. Für die aktuelle Rehabilitationsmaßnahme konnte die Rehabilitationsdauer aus den Entlassberichten entnommen werden. Diese betrug im Mittel 3,68 Wochen. Die Durchschnittskosten der aktuellen Rehabilitationsmaßnahme lagen bei 3.187€. Zusammen ergab das Rehabilitationskosten in Höhe von 4.602€.
Insgesamt waren die Frauen durchschnittlich 7,9mal pro Jahr zum Arzt gegangen, darunter 3,8 gynäkologische Arztkontakte und 4,1 Kontakte bei Ärzten anderer Fachbereiche. Daraus errechneten sich Durchschnittskosten in Höhe von 222€ pro Jahr, darin 116€ für gynäkologische Arztbesuche. Die Hochrechnung auf die Lebenszeitkosten erfolgte über die errechnete Anzahl Jahre mit Symptomen, die aus den im Entlassbericht dokumentierten Zeitpunkt des Auftretens der Symptome abgeleitet werden konnten. Die Lebenszeitkosten für Arztkonsultationen betrugen demnach pro Fall 3.896€.
Zur Reduzierung der Symptome kann eine kurz- oder langfristige medikamentöse Hormonbehandlung durchgeführt werden und/oder eine symptomatische Behandlung mit Schmerzmitteln. Auf Basis der Patientinnen-Angaben zur Einnahmedauer und der empfohlenen Tagesdosis wurden mittels der Verrechnungssätze folgende Durchschnittskosten für Arzneimittel ermittelt: GnRH-Analoga 808€, Gestagene 133€, Pille 700€, Psychopharmaka 13€. Antidepressiva 37€, Schmerzmittel 41€. Die Gesamtkosten der Medikamenteneinnahme im Durchschnitt aller 179 Frauen betrug 1.732€ über den Krankheitsverlauf bis zum Erhebungszeitpunkt.
Für Heilmittel und andere Behandlungen, die im Zusammenhang mit der Endometriose stehen, wurden Kosten in Höhe von 1.361€ ermittelt.
47 der befragten Frauen hatten bis zum Erhebungszeitpunkt eine Kinderwunschbehandlung durchgeführt. Die daraus errechneten Durchschnittskosten betrugen: Hormonbehandlung ohne Insemination 257€, Hormonbehandlung mit Insemination 176€, IVF-Behandlungen 684€ und Kinderwunschbehandlung mittels ICSI 2.279€. Die Durchschnittskosten für Kinderwunschbehandlung über alle Verfahren summierten sich auf 3.397€.

Indirekte Kosten

Insgesamt lagen von 120 Frauen Angaben zu Arbeitsunfähigkeitszeiten von 26,1 Tagen im Jahresdurchschnitt über einen Zeitraum von 5,8 Jahren von. Die Bewertung der Ausfallzeiten erfolgte mittels der Tagesverrechnungssätze nach Humankapital- und Friktionskostenansatz. Die Kosten nach Humankapitalansatz betrugen 17.333€ im Durchschnitt der Fälle. Für den Friktionskostenansatz errechneten sich Kosten in Höhe von 13.866€. Von den nicht berufstätigen Frauen hatten 13 starke Leistungseinschränkungen angegeben, für die ebenfalls die Kosten errechnet wurden. Die Leistungseinschränkungen wurden mit 8,8 Tagen im Jahresdurchschnitt für 2,5 Jahre angegeben. Die Durchschnittskosten betrugen 6.325€ nach Humankapitalansatz und 402€ nach Friktionskostenansatz.
Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit erfolgte auf Basis einer medizinisch begründeten Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem eine Tätigkeit entsprechend dem positiven und negativen Leistungsbild ausgeübt werden kann. Die Einschätzung für den Rentenversicherungsträger erfolgt in die Kategorien „6 Stunden und mehr„ „3 bis unter 6 Stunden“ und „unter 3 Stunden“. Die Auswertung ergab für 174 Frauen volle Erwerbsfähigkeit (darin 12 fehlende Angaben), für zwei Frauen mit einer Leistungsfähigkeit von 3 bis unter 6 Stunden wurde eine Erwerbsminderung von 50% angenommen und für drei Frauen mit einer Leistungsfähigkeit von unter drei Stunden wurde eine Erwerbsminderung von 75% angesetzt. Aufgrund schwankender Krankheitsverläufe ist nicht von dauerhaften Leistungsminderungen auszugehen. Daher wurde die Annahme befristeter Erwerbsminderungsgewährungen für drei Jahre getroffen. Im Durchschnitt der Gesamtpopulation betrugen die Kosten 1.909€ nach Humankapitalansatz. Für den Friktionskostenansatz betrugen die Gesamtkosten 17.791€ und die Durchschnittskosten 100€.

Sensitivitätsanalysen

Im Rahmen mehrerer Sensitivitätsanalysen wurden verschiedene mit Unsicherheit behaftete Parameter hinsichtlich der Auswirkung auf das Gesamtergebnis untersucht. Die Berechnungen beziehen sich auf die Ergebnisse nach Humankapitalansatz. Die Abdiskontierung der Lebenszeitkosten über den Erkrankungsverlauf (Ausgaben, die erst in der Zukunft anfallen werden geringer gewichtet als gegenwärtige Kosten) erfolgte auf Basis des individuellen Zeitraums seit Diagnosestellung für jeden Fall. Tabelle 1 stellt die Ergebnisse der Diskontierung gegenüber:

Gegenüberstellung der Gesamtkosten nach Ansatz verschiedener Diskontsätze
Gegenüberstellung der Gesamtkosten nach Ansatz verschiedener Diskontsätze

Aufgrund des relativ langen Diskontierungszeitraums von durchschnittlich 6,64 Jahren reduzieren sich die Kosten bei höherem Diskontsatz deutlich.
Für eine Hochrechnung der Kosten auf Bevölkerungsebene mussten verschiedene Annahmen getroffen werden. Die Angaben zur Prävalenz der Endometriose beruhen nicht auf repräsentativen epidemiologischen Studien, sondern sind aus nicht-repräsentativen Studien und internationalen Daten abgeleitet worden. Die Variation der Prävalenz erscheint daher angebracht. Auch für den Anteil der behandlungsbedürftigen Frauen liegen keine eindeutigen Belege vor. Ausgehend von 40% [18] wurde hier zusätzlich mit einem Anteil 30% gerechnet. Ausgehend von ca. 19 Mio. Frauen in Deutschland im gebärfähigen Alter, einer Prävalenz von 5% an Endometriose erkrankten Frauen in dieser Population und der Annahme, dass 40% der erkrankten Frauen behandlungsbedürftig sind, verbleiben 380.000 Frauen als Ausgangspopulation. Anhand der Ergebnisse (Tabelle 2) ist zu erkennen, wie weit die Spannbreite der möglichen Kosten ist, in Abhängigkeit von den jeweiligen Grundannahmen.

 

Sensitivitätsanalyse für Diskontsatz, Prävalenz und Anteil behandlungsdürftiger Frauen
Sensitivitätsanalyse für Diskontsatz, Prävalenz und Anteil behandlungsdürftiger Frauen

Insbesondere die Prävalenz zeigt einen hohen Einfluss auf die Kosten. Die gesellschaftliche Belastung der Kosten reichen von 6.9 Mrd.€ bis zu 17,4 Mrd.€. Bei Ansatz einer Prävalenz von 10% [18] errechnen sich Kosten in Höhe von über 30 Mrd.€. Für diese Annahmen gibt es aber keine nachvollziehbaren Belege, sodass diese Kosten als hypothetisch angesehen werden müssen.

CLoE-Studie: Fazit

Auch wenn eine verlässliche Abschätzung der Höhe der Kosten für Endometriose aufgrund der schlechten epidemiologischen Datenbasis nicht möglich ist und die vorliegenden Ergebnisse möglicherweise aufgrund eines Selektionseffektes überschätzt sind, belegen die Ergebnisse dennoch eine bedeutsame gesellschaftliche Belastung. Insbesondere der hohe Anteil nicht-erstattungsfähiger Kosten und das Auftreten der Beschwerden in der aus gesellschaftlicher Sicht wichtigen Lebensphase des beruflichen Einstiegs und der Familienplanung unterscheidet die Endometriose von anderen chronischen Erkrankungen. Grundsätzlicher Handlungsbedarf besteht hinsichtlich der Erstellung valider epidemiologischer Daten zur Durchführung von Entscheidungsmodellen und zur Identifikation von Zielgruppen mit besonderen sozioökonomischen Belastungen.

 

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