EVA-Studie

EVA-Studie: Evaluation eines Schulungsprogramms

EVA-Studie

Evaluation eines Schulungsprogramms für Patientinnen mit Endometriose
Förderkennzeichen: 01 GX 0712
Förderzeitraum: 03/2008 bis 09/2011

EVA-Studie: Einleitung

Auch wenn die Neuerkrankungsrate mit jährlich 40.000 Fällen vergleichbar der Prävalenz von Brustkrebs ist, ist die Endometriose in der Bevölkerung weitgehend unbekannt und gilt innerhalb der Medizin als eine Erkrankung „ohne Lobby“ (Schweppe 2003) („an Endometriose stirbt man nicht.“). Entsprechend inadäquat ist die Informationsversorgung der betroffenen Frauen. Einer amerikanischen Studie nach suchen Mädchen trotz hoher Prävalenz der Dysmenorrhoe (Leitsymptom der Endometriose) zu 65% keine medizinische Hilfe auf oder werden – auch für ihr eigenes Empfinden – nicht adäquat behandelt. Nur in 2% der Fälle erhielten sie Hilfe und Rat (O’Connell et al. 2006), 98% der Mädchen versuchten sich selbst zu helfen: Wärme, Ablenkung und Ruhe waren die am häufigsten genannten „Therapeutika“, die sich jedoch nur in 40% der Fälle als erfolgreich erwiesen. 30-70% der befragten Adoleszentinnen versuchten es mit Selbst-Medikation durch feiverkäufliche Schmerzmitteln („over the counter“) in zumeist „unter- therapeutischen“ Dosen (57%) und ohne Wissen der therapeutischen Wirkungen oder Kenntnis der Wirkstoff-Namen (Campbell & McGrath 1997).
Die Endometriose gilt – nicht zuletzt wegen fehlender kausaler Therapieansätze – als Problemerkrankung (Finas et al. 2005; Schweppe 2003). Die symptomatischen Therapieoptionen sind aufgrund des Nebenwirkungsprofils oftmals wenig befriedigend (Schweppe 2003; Gätje 2002). Trotz vielfältiger Forschungsbemühungen sind bisher keine kausalen Therapeutika in greifbarer Nähe.
Auf psychosozialer Ebene ist die Krankheit durch eine komplexe Struktur von körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen gekennzeichnet (Finas et al. 2005; Lütje & Brandenburg 2003). Die Krankheit ist geprägt durch Unwissenheit („Menstruationsbeschwerden sind normal“), Verharmlosung („überempfindliche Simulantin“), Vorurteilen („Krebs der Karrierefrau“) und dem Problem eines Tabu-Themas. In den letzten Jahren wurden die psychosomatischen Aspekte der Endometriose (bzw. der Unterbauchschmerzen) in der Literatur diskutiert. Evaluierte Therapieansätze liegen bislang jedoch nicht vor (Neises 2006).
Die volkswirtschaftlichen Belastungen der Erkrankung werden häufig verkannt. Chronizität und Progredienz der Erkrankung, aber auch schlechte Lebensqualität führen zu vermehrter Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Brandes 2007). Es ist davon auszugehen, dass insbesondere vor Diagnosestellung Über-, Unter- und Fehlversorgung in bedeutendem Umfang auftreten. Eine aktuelle Krankheitskostenstudie errechnete für Deutschland jährliche Gesamtkosten in Höhe von 1,96 Mrd. Euro (Brandes & Kleine-Budde, 2009) und bis zu 30 Mrd. Euro pro Jahr für Arbeitszeitausfälle in der EU (UK Endometriosis All Party Parliamentary Group). Das niedrige Durchschnittsalter der betroffenen Frauen von unter 40 Jahren ist ein weiterer wichtiger Aspekt aus Public Health Perspektive.
Schulungsprogramme vermitteln den Patienten über kognitive Strategien Krankheits- und Behandlungswissen sowie praktische Kompetenzen im Alltag, die die PatientInnen zu einem verbesserten Selbstmanagement und Empowerment befähigen (Ellgring & Reusch 2001). Durch Reflexion und Veränderung von Einstellungen und Bewertungen sollen angemessene Coping-Strategien entwickelt werden, die zur besseren Krankheitsbewältigung beitragen. Behandlungsabbrüche und Enttäuschungen sollen vermieden, die Compliance verbessert und der Entwicklung eines chronifizierten Krankheitsbildes entgegengewirkt werden (Ehret-Wagener 2003).
Im Rahmen der hier vorgestellten Studie wurde untersucht, inwieweit ein spezifisches ambulantes Schulungsprogramm für Frauen mit Endometriose die medizinische Versorgung ergänzen kann. Mit der Einführung des Schulungsprogramms wird die Verbesserung der medizinischen Versorgung angestrebt, indem kurzfristig die Symptome – hier insbesondere Schmerzen – reduziert werden und langfristig eine erfolgreiche Entwicklung des Lebenskonzeptes ermöglicht wird. Aus Sicht der Patientinnen wurde als wichtigstes Ziel die Verbesserung der Lebensqualität definiert. Dahinter steht das Erlernen angemessener Copingstrategien und Verhaltensweisen selbstgesteuerten Handelns (Empowerment). Die Verbesserung der Compliance dient der Vermeidung von Behandlungsabbrüchen und dem Vorbeugen von Enttäuschungen zur Verhinderung eines chronifizierten Krankheitsbildes. Die gesundheitsökonomische Perspektive zielte auf die Vermeidung von Über- Unter- und Fehlversorgung mit dem expliziten Ziel der Reduzierung von Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie der Verhinderung von Erwerbsminderungsrenten. Im Rahmen einer prospektiven Studie mit einem zwölf-monatigen Follow-up-Zeitraum wurden Prä-Post- und Kontrollgruppenvergleiche, Regressionsanalysen sowie eine Clusteranalyse durchgeführt. Die Studienpopulation umfasste Frauen mit gesicherter Endometriose, die über verschiedenste Rekrutierungswege gewonnen wurden. Die Teilnahme an der Studie und an der Schulungsmaßnahme war freiwillig, ohne Zuweisung. Die Durchführung der Schulung erfolgte jeweils am Wochenende durch wechselnde Schulungsteams mit Erfahrung in der Schulung oder Behandlung von Endometriose-Patientinnen.
In der Gynäkologie wurden bislang keine standardisierten und evaluierten Schulungsprogramme für Patientinnen mit Endometriose oder anderen benignen Erkrankungen eingesetzt. Insofern hat die Entwicklung und Einführung eines Schulungsprogramms eine hohe Relevanz für den gesamten gynäkologischen Bereich, z.B. im Hinblick auf die Übertragung auf andere Indikationen.

EVA-Studie: Hintergrund

Bei einer geschätzten Prävalenz von 8-10% aller Frauen im reproduktiven Alter und bis zu 50% bei Infertilitätspatientinnen (Ulrich & Keckstein 2005) ist die Endometriose nach den Myomen die häufigste benigne gynäkologische Erkrankung. Die Daten zur Inzidenz und Prävalenz der Endometriose sind jedoch, bedingt durch eine hohe Dunkelziffer, sehr divergent (Renner 2006). Leitsymptome sind neben Schmerzen (zyklisch und chronisch), Blutungsstörungen und Infertilität. Eine Reihe von unspezifischen Symptomen macht die Endometriose zu einem diagnostischen Chamäleon und verzögert die korrekte Diagnosestellung oftmals um viele Jahre. Im Durchschnitt vergehen 6-11 Jahren bis zur korrekten Diagnosestellung (Agic A et al. 2007; Agic A et al. 2007).

Die Endometriose gilt – nicht zuletzt wegen fehlender kausaler Therapieansätze – als Problemerkrankung (Finas et al. 2005; Schweppe 2003). Die symptomatischen Therapieoptionen sind aufgrund des Nebenwirkungsprofils oftmals wenig befriedigend (Schweppe 2003; Gätje 2002). Trotz vielfältiger Forschungsbemühungen sind bisher keine kausalen Therapeutika in greifbarer Nähe.

Nicht zuletzt wegen der Tabuisierung und dem „Kleinreden“ der Symptome der Erkrankung werden die besondere Belastung der Patientinnen und die Beeinträchtigung des Alltags sowie der daraus entstehende immense volkswirtschaftliche Schaden häufig verkannt. Es ist nach davon auszugehen, dass – insbesondere vor Diagnosestellung – in bedeutendem Umfang Über-, Unter- und Fehlversorgung auftreten. Chronizität und Progredienz der Erkrankung, aber auch schlechte Lebensqualität führen zu vermehrter Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Brandes 2007). Aktuelle Krankheitskostenstudien errechneten für Deutschland – allerdings an einer möglicherweise selektiven Population – jährliche Gesamtkosten in Höhe von 1,96 Mrd. € (Brandes et al. 2009) und bis zu 30 Mrd. € pro Jahr für Arbeitszeitausfälle in der EU (UK Endometriosis All Party Parliamentary Group). Das niedrige Durchschnittsalter der betroffenen Frauen von unter 40 Jahren ist ein weiterer wichtiger Aspekt aus Public Health Perspektive.

Auf psychosozialer Ebene ist die Krankheit durch eine komplexe Struktur von Problemen und Beeinträchtigungen gekennzeichnet (Finas et al. 2005; Lütje & Brandenburg 2003). Die Krankheit ist geprägt durch Unwissenheit („Menstruationsbeschwerden sind normal“), Verharmlosung („überempfindliche Simulantin“), Vorurteilen („Krebs der Karrierefrau“) und dem Problem eines Tabu-Themas. In den letzten Jahren wurden die psychosomatischen Aspekte der Endometriose (bzw. der Unterbauchschmerzen) in der Literatur diskutiert. Evaluierte Therapieangebote liegen bislang jedoch nicht vor (Neises 2006).

Die Komplexität der Erkrankung und die vielfältigen körperlichen, psychischen und sozialmedizinischen Folgen stellen die Ärzte und die Patientinnen vor erhebliche Probleme (Leeners und Imthurn 2007). Die betroffenen Frauen unterscheiden sich hinsichtlich ihres Umgangs mit der Erkrankung deutlich. Die Identifikation unterschiedlicher Patientengruppen zielt auf eine Optimierung der Versorgung.

EVA-Studie: Ergebnisse

Ausgehend von der Hypothese, dass sich unterschiedliche Gruppen von Frauen mit Endometriose identifizieren lassen, die Hinweise auf die Krankheitsbewältigung und das Inanspruchnahmeverhalten von Gesundheitsleistungen geben können, wurde im Rahmen der EVA-Studie eine Clusteranalyse durchgeführt. Dabei wurden die Frauen mit möglichst ähnlichen Merkmalsausprägungen in einer Gruppe zusammengefasst, die sich gleichzeitig hinsichtlich dieser Merkmalsausprägungen von den anderen Gruppen möglichst deutlich unterscheiden. Eingeschlossen waren 147 Frauen mit nachgewiesener Endometriose und einem Durchschnittsalter von 39,1 Jahren. Insgesamt wurden vier Gruppen („Cluster“) identifiziert. Diese unterschieden sich insbesondere hinsichtlich des Alters wie auch der Diagnoseverzögerung deutlich voneinander.

Grundsätzlich ist mit zunehmendem Alter bzw. zunehmender Krankheitsdauer von einer Verschlechterung der Lebensqualität und des Schmerz- und Gesundheitsstatus auszugehen. Die geringsten Beeinträchtigungen wiesen die 45 Frauen in Cluster A auf, die ein niedriges Durchschnittsalter (32,4 Jahre), eine kurze Krankheitsdauer (4,2 Jahre) und eine geringe Diagnoseverzögerung (2,3 Jahre) aufwiesen. Aufgrund der relativ guten Ergebnisse der Schmerz- und Krankheitsbewältigung, der guten sozialen Unterstützung und der geringen Zukunftssorgen können die Frauen dieser Gruppe als gute „Problemlöserinnen“ angesehen werden. Es ist davon auszugehen, dass die medizinische Versorgung für die Frauen aus Cluster I angemessen ist.

Dagegen waren die 44 Frauen in Cluster B waren schon lange erkrankt (12,1 Jahre). Sie wiesen dennoch insgesamt gute Ergebnisse auf. Ein relativ guter Gesundheitsstatus ging mit einem niedrigen Schmerzniveau und guten Lebensqualitätswerten einher. Entsprechend der geringen gesundheitlichen Beeinträchtigungen zeigten die Frauen die geringsten Ängste und Sorgen, allerdings auch eine ungünstigere soziale Integration. Auffallend war die häufige Nennung von Erschöpfung. Die akute Belastung durch die Erkrankung zeigte sich in diesem Cluster in sehr hohen Leistungsinanspruchnahmen und häufigen Arbeitsunfähigkeitszeiten. Vor dem Hintergrund des noch relativ niedrigen Alters (36,7 Jahre) benötigen diese Frauen Angebote zur Aufrechterhaltung der Leistungsfähigkeit (z.B. Rehabilitation) und zur Vermeidung von Erwerbsminderung.

Während Cluster A und B nur geringe Diagnoseverzögerungen aufwiesen, sind in Cluster C und D die Frauen mit sehr langen Diagnoseverzögerungen zusammengefasst. Beide sind gekennzeichnet durch eine hohe Frustration. Dem Cluster C waren nur 15 Frauen zugeordnet. Sie waren mit 49,7 Jahren am ältesten, wiesen die längste Diagnoseverzögerung (16,9 Jahre) auf und waren bereits seit 10,5 Jahren erkrankt. Die Frauen hatten den schlechtesten Gesundheitsstatus, die stärksten Schmerzen und die schlechteste Lebensqualität angegeben. Sie berichteten über fehlende emotionale Unterstützung in Ihrem Umfeld und hatten auch die meisten Ängste und Sorgen hinsichtlich der gesundheitlichen Situation und ungünstiger Auswirkungen auf den Beruf sowie die eigene Autonomie. Erstaunlicherweise nahmen diese Frauen das Gesundheitssystem im Vergleich zu den anderen Gruppen seltener in Anspruch, sie waren jedoch am häufigsten krankgeschrieben. Cluster C umfasst somit die Frauen mit den ungünstigsten Voraussetzungen für eine positive Krankheitsbewältigung. Offensichtlich wird die Gesundheitsversorgung von diesen Frauen als nicht bedürfnisgerecht empfunden. Inwieweit psychische Aspekte hier Einfluss nehmen, konnte im Rahmen der Studie nicht eindeutig festgestellt werden.

Cluster D umfasst dagegen Frauen, die kaum über- oder unterdurchschnittliche Werte aufwiesen, sich aber mit ihrem Krankheitsverlauf sehr unzufrieden zeigten. Die lange Diagnoseverzögerung kann auf eine ungünstige Kommunikation oder Körperwahrnehmung hindeuten. Die Frauen gaben an, dass sie selbst, aber insbesondere auch ihr Umfeld und ihre jeweils behandelnden Ärzte ihre Beschwerden über einen sehr langen Zeitraum unterschätzt haben. Im Vergleich zu Cluster CI beklagten sich diese Frauen jedoch weniger über ihr Umfeld, sondern sahen den „Fehler“ bei sich und suchten nach Verbesserungsmöglichkeiten („was kann ich tun“). Häufig waren bei Ihnen Aussprüche wie „Indianer kennt keinen Schmerz“, „Ich bin nicht so schmerzempfindlich“, „Ich dachte, ich würde mir das nur einbilden“, „Ich habe die Zähne zusammen gebissen“. Sie sind geprägt von einem starken Durchhaltewillen und Leidensfähigkeit, allerdings auch über ihre Belastungsgrenze hinaus. Auch für diese Gruppe besteht offensichtlich noch ein Optimierungsbedarf in der gesundheitlichen Versorgung.

Die Ergebnisse der EVA-Studie bestätigen die Komplexität der Endometriose selbst sowie die medizinischen, psychischen, beruflichen und privaten Folgen der Erkrankung. Es wird deutlich, dass die betroffenen Frauen aufgrund verschiedenster Aspekte unterschiedliche Bedürfnisse an die gesundheitliche Versorgung haben. Diese sollten stärkere Berücksichtigung finden, um Über-, Unter- oder Fehlversorgungen zu vermeiden. Es ist für den weiteren Behandlungsverlauf von besonderer Bedeutung, die „schwierigen“ Patientinnen frühzeitig zu identifizieren. Ein sehr wichtiges Merkmal scheint die Diagnoseverzögerung zu sein.

EVA-Studie: Erfolgskontrollbericht

Ziel war die Erstellung eines ambulanten Patientenschulungsprogramms und die Evaluation der Umsetzung. Die Besonderheit des Vorhabens lag darin, das Schulungsprogramm ausschließlich ambulant anzubieten. Damit verbunden waren die Untersuchung der Zugangswege und die Frage der Umsetzbarkeit unter Alltagsbedingungen. Die Notwendigkeit der Einführung einer Patientenschulung für Frauen mit Endometriose ist vor dem Hintergrund der Komplexität der Krankheit sowie der Folgen, der ungünstigen Prognose und der belastenden Therapien offensichtlich. Mit der Übernahme in die Routineversorgung soll eine bestehende Lücke in der medizinischen Versorgung von Frauen mit Endometriose geschlossen werden. Es wurde davon ausgegangen, dass die Schulungsgruppe im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Schulungsteilnahme bessere Effekte im Bereich verschiedener Outcome-Parameter wie Lebensqualität, Coping-Strategien und Empowerment realisieren.

Im Rahmen der Studie konnte gezeigt werden, dass die Durchführung einer ambulanten Patientenschulung möglich ist. Im Vergleich zu einer stationären Schulungsmaßnahme müssen jedoch verschiedene Besonderheiten hinsichtlich Prozess, Struktur und Inhalt berücksichtigt werden. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass eine ambulante Schulung hinsichtlich der Organisation, der Rekrutierung sowie der Durchführung aufwändiger ist als stationär durchgeführte Schulungen. Dennoch ist auch eine dauerhafte Implementation realisierbar. Insofern hat die Entwicklung und Einführung eines ambulanten Schulungsprogramms eine hohe Relevanz für den gesamten gynäkologischen Bereich, z.B. im Hinblick auf die Übertragung auf andere Indikationen. Das Angebot einer ambulanten Schulung ist insbesondere für Erkrankungen, für die keine oder nur wenige rehabilitativen Maßnahmen zur Verfügung stehen sowie für PatientInnen, die keine stationäre Rehabilitation in Anspruch nehmen können oder wollen, eine wichtige Ergänzung zur Entwicklung von Selbstmanagementfähigkeiten, Copingstrategien und Krankheitswissen.

Die Studienergebnisse wurden beeinflusst durch die eine hohe Selbstselektion der Gesamtpopulation. Die im Studienantrag aufgestellten Hypothesen, wonach die Schulungsteilnehmerinnen im Nacherhebungszeitraum eine höhere Lebensqualitätsverbesserung realisieren als die Kontrollgruppe, konnte nicht bestätigt werden. Die Kosteneinsparungen aus reduzierten Leistungsinanspruchnahmen und reduzierten Arbeitsunfähigkeitszeiten der Kontrollgruppe überstiegen die der Schulungsgruppe. Unterschiede der Outcome Parameter zwischen den beiden Subgruppen waren uneinheitlich und zeigten keine signifikante Überlegenheit der Schulungsgruppe. Wichtiges Outcome ist jedoch eine gegenüber der Kontrollgruppe bessere Schmerzbewältigungskompetenz.

Im Verlauf der Studie wurde deutlich, dass mögliche Veränderungen des Selbstmanagements und der Krankheitsbewältigung nicht mit den bestehenden Instrumenten erfasst werden. Für die untersuchte Studienpopulation konnten deutliche Unterschiede in den Voraussetzungen und Kompetenzen zur Krankheitsbewältigung gezeigt werden. Die Ergebnisse der Regressionsanalysen und die Clusteranalysen deuten darauf hin, dass insbesondere Einstellungen und Überzeugungen Einfluss auf die Ergebnisse nehmen können. Hier sind noch weitere Untersuchungen erforderlich. Auch ist in Frage zu stellen, inwieweit die gewählten Outcome Parameter „gute“ Zielgrößen darstellen. Die Schmerzreduktion ist sicherlich ein guter Indikator, doch sind die Schmerzzustände bei Endometriose häufig sehr schwankend und eine effektive Schmerztherapie ist bei Kinderwunschbehandlung nicht gut umsetzbar. Diese Aspekte können die Studienergebnisse beeinflussen. Für die Lebensqualität ist zu berücksichtigen, dass die üblichen bei Endometriose eingesetzten Therapieoptionen mit teilweise erheblichen Nebenwirkungen einhergehen. Inwieweit diese die Lebensqualitätsangaben beeinflussten, ist nicht bekannt. Auch kann ein – weiterhin oder endgültig – bestehender unerfüllter Kinderwunsch einen ungünstigen Einfluss auf die Lebensqualität gehabt haben. Die Reduzierung der Kosten aus Leistungsinanspruchnahmen und Arbeitsunfähigkeitszeiten ist zwar ein aus ökonomischer Sicht sinnvolles Studienziel, jedoch sind (höhere) Leistungsinanspruchnahmen bzw. (vermehrte) Fehlzeiten nach einer Schulung dann positiv zu bewerten, wenn diese medizinisch sinnvolle Maßnahmen darstellen.

Die Ergebnisse der Nachbefragung der Schulungsteilnehmerinnen zu t1 zeigten dagegen eine eher positive Einschätzung der Schulungsteilnehmerinnen zu dem Nutzen der Schulung. Inwieweit hier Effekte aufgrund der unterschiedlichen Form der Befragung wirken (indirekte versus direkte Fragen), konnte nicht geklärt werden.

Insgesamt ist festzustellen, dass die Umsetzung einer ambulanten Schulung unter Alltagsbedingungen realisierbar ist. Die Rekrutierung der Teilnehmerinnen stellt jedoch ein Problem dar. Insbesondere der Zugang zu der Gruppe frisch diagnostizierter Patientinnen gelingt ohne aktive Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern der Akut-Versorgung nicht. und auch die Vergütungsfrage ist noch nicht gelöst. Unter Studienaspekten sind die Selektionseffekte bei gleichzeitig großer Heterogenität der Studienpopulation problematisch. Möglicherweise verzerren hohe Inanspruchnahmen vor Studieneintritt aufgrund von Erkrankungsschüben, Kinderwunschbehandlung etc. die Ergebnisse im Nacherhebungszeitraum.

 

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